Estudio: Medicamentos para fortalecer los huesos: disminución del riesgo de fracturas causadas por los tratamientos contra el cáncer de próstata metastásico
Resumen
Los problemas óseos, en especial las fracturas, son frecuentes en pacientes que padecen cáncer de próstata avanzado. Para prevenirlas, diferentes pautas recomiendan usar agentes para fortalecer los huesos durante el tratamiento. La importancia de administrar a los pacientes un agente para fortalecer los huesos durante el tratamiento contra el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración y la metástasis ósea se confirmó en los resultados iniciales de un estudio fase III en curso. (Publicado 5/11/2021)
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Relevancia
Este artículo es de mayor interés para: Personas con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. También es de interés para:
- Personas con cáncer metastásico o cáncer en etapa avanzada
- Personas con cáncer de próstata
Relevancia: Media-alta
Validez científica: Alta
Línea de tiempo: Investigación en humanos
Detalles de calificación de relevancia
¿De qué se trata el estudio?
El estudio PEACE-III es un estudio en curso que evalúa el efecto favorable del uso solamente de enzalutamida (un tipo de tratamiento hormonal) o en combinación con dicloruro de radio-233 (una forma moderadamente radioactiva del radio) para tratar el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm) que se diseminó a los huesos. Los resultados iniciales presentados en la reunión celebrada en 2021 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) demostraron que la incorporación de un agente para fortalecer los huesos (BPA, por sus siglas en inglés) (p. ej., ácido zoledrónico o denosumab) al tratamiento solamente con enzalutamida o en combinación con radio-233 casi eliminó el riesgo de fracturas. Si bien el estudio PEACE-III está en curso y aún se desconocen los resultados de enzalutamida en combinación con radio-233 en el tratamiento contra el cáncer de próstata, lo que está claro es que el BPA será un componente clave en el manejo de las fracturas durante este tipo de tratamientos.
¿Por qué es importante este estudio?
Si bien se ha observado un aumento en el índice de cáncer de próstata, los tratamientos contra esta enfermedad han mejorado enormemente. Los tratamientos mejorados dan como resultado un aumento de los índices de calidad de vida y supervivencia. Sin embargo, algunos de estos tratamientos pueden causar el debilitamiento de los huesos del paciente, lo que deriva en un mayor riesgo de fractura. Por este motivo, el tema de la salud ósea se ha vuelto una de las consideraciones más importantes para los hombres que están en tratamiento contra el cáncer de próstata. Asimismo, existe la necesidad apremiante de prestar más atención a la salud ósea de los hombres que reciben tratamientos contra el cáncer de próstata. El estudio incluye resultados sobre cómo la incorporación de un agente para fortalecer los huesos (BPA) es importante para los tratamientos que podrían afectar la salud ósea.
Cáncer de próstata y metástasis ósea
Los pacientes con cáncer de próstata metastásico inicialmente recibieron tratamiento médico o quirúrgico de privación de andrógenos con el objetivo de disminuir los niveles de andrógenos producidos en los testículos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan lo que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC). Por lo general, el CPRCm tiene un pronóstico poco favorable con un índice de supervivencia muy bajo.
Los huesos es el sitio más frecuente al que se disemina (lo que se conoce como metástasis) el cáncer de próstata. En los pacientes con cáncer de próstata metastásico, más del 90 % tenía metástasis ósea (en los huesos), que además de afectar la calidad de vida causa un nivel de dolor significativo y también reduce el índice de supervivencia general. Casi la mitad de los pacientes con CPRCm presentaron dolor óseo significativo y complicaciones óseas como fracturas o ambos.
Los tratamientos tradicionales para los pacientes con CPRC y metástasis ósea, incluyendo los inhibidores de andrógenos y la radioterapia interna, pueden debilitar los huesos y aumentar el riesgo de fracturas.
PEACE-III
El estudio PEACE-III es un estudio aleatorizado de fase III que compara el uso de solamente enzalutamida (un inhibidor de andrógenos) con el uso de enzalutamida más dicloruro de radio-223 (un tipo de radioterapia interna que se administra vía intravenosa) para tratar a pacientes con cáncer de próstata con metástasis ósea. El propósito de los investigadores es determinar si la incorporación de radio-223 a enzalutamida mejora los resultados para estos pacientes. Es importante observar que el tratamiento combinado de enzalutamida y Ra-233 no es un tratamiento de referencia aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y en la actualidad no se utiliza fuera del entorno de los estudios clínicos.
El radio-233 se administra vía intravenosa con el fin de que la radiación llegue directamente al hueso; un proceso similar a la absorción del calcio. Es importante mencionar que se ha demostrado que el radio-233 reduce el dolor y prolonga la supervivencia en hombres con cáncer de próstata con metástasis ósea. Si bien la enzalutamida disminuye los niveles de hormonas masculinas y ayuda a prevenir la reaparición del cáncer de próstata, también puede causar disminución de la masa ósea y osteoporosis.
Un estudio anterior con un diseño similar al PEACE-III demostró que la combinación de radio-233 con una terapia de privación de andrógenos (abiraterona) aumentó significativamente el índice de fracturas. Con base en esta observación, los agentes para fortalecer los huesos (BPA) eran obligatorios para todos los pacientes del estudio PEACE-III independientemente del grupo de estudio al que habían sido asignados.
Asimismo, a los pacientes del PEACE-III se les administró ya sea ácido zoledrónico (un bifosfonato) o denosumab (un anticuerpo monoclonal). Ambos medicamentos son agentes para fortalecer los huesos que previenen las fracturas.
Resultados del estudio
Un total de 267 hombres con CPRCm recién diagnosticado fueron asignados al azar a uno de dos grupos:
- uso solamente de enzalutamida (133 pacientes)
- uso de enzalutamida más radio-233 (134 pacientes)
136 pacientes en el estudio PEACE-III recibieron los agentes para fortalecer los huesos (BPA) de forma obligatoria (p. ej., ácido zoledrónico o denosumab) independientemente de que estuvieran en el grupo solamente con enzalutamida o en el grupo con enzalutamida más radio-233.
A los 12 meses:
- En los pacientes del grupo con enzalutamida más radio-233, 37 % que no recibieron un BPA presentaron fracturas en comparación con 3 % que sí recibieron un BPA.
- A los 12 meses, los pacientes en el grupo solamente con enzalutamida, 16 % que no recibieron un BPA presentaron fracturas en comparación con 3 % que sí recibieron un BPA.
Los resultados a los 24 meses fueron similares:
- En los pacientes del grupo con enzalutamida más radio-233, 52 % que no recibieron un BPA presentaron fracturas en comparación con 4 % que sí recibieron un BPA.
- A los 12 meses, los pacientes en el grupo solamente con enzalutamida, 22 % que no recibieron un BPA presentaron fracturas en comparación con 3 % que sí recibieron un BPA.
El análisis actualizado del estudio PEACE-III confirma que en caso de no administrarse los BPA, el riesgo de fractura es significativamente mayor cuando se incorpora radio-233 a enzalutamida. Sin embargo, el riesgo se eliminó casi por completo con el uso de los BPA, hecho que destacó la importancia de la administración de estos agentes a los pacientes con CPRCm.
En este punto, no se había reportado información de resultados para el estudio PEACE-III sobre la forma en la que la enzalutamida con o sin radio-233 afecta la progresión del cáncer de próstata.
Fortalezas y limitaciones
Fortalezas:
- El análisis actualizado confirma que la incorporación de radio-223 al inhibidor de andrógenos enzalutamida aumenta el riesgo de fractura.
- El estudio muestra que la incorporación de un BPA (p. ej., ácido zoledrónico o denosumab) al tratamiento con radio-233 puede disminuir de manera eficaz el riesgo de fractura.
Limitaciones:
- Este es un estudio en curso, por lo que tendrá que pasar un tiempo antes de que podamos saber si la combinación de enzalutamida con radio-223 mejora los resultados del cáncer.
- No se informó sobre la diversidad racial o étnica de los participantes. La respuesta al tratamiento puede diferir por raza u origen étnico.
- Se necesita más investigación para determinar el tiempo ideal para los pacientes que deben considerar el tratamiento combinado con un BPA.
¿Qué significa esto para mí?
La disminución de masa ósea y las fracturas son efectos secundarios bien conocidos del tratamiento contra el cáncer de próstata metastásico. Si usted recibe terapia de privación de andrógenos con o sin Ra-233 para tratar el CPRCm, debe consultar con su médico sobre el riesgo de fracturas al tomar los medicamentos del tratamiento y si la incorporación de un BPA puede representar un efecto favorable.
Referencia
Gillessen S, Choudhury A, Rodriguez-Vida A, y cols. Decreased fracture rate by mandating bone protecting agents in the EORTC 1333/PEACE-III trial combining Ra223 with enzalutamide versus enzalutamide alone: An updated safety analysis. Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO). Resumen 5002.
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Preguntas que debe plantear a su médico
- ¿Cuáles son los medicamentos disponibles para tratar el cáncer de próstata?
- ¿El cáncer de próstata se diseminó a los huesos?
- ¿Es necesario el tratamiento con radio-233 para el tipo de cáncer que padezco?
- ¿Con el tratamiento actual estoy en riesgo de presentar fracturas?
- ¿Me beneficiaría tomar suplementos para proteger mis huesos?
- ¿Sería recomendable consultar a un profesional experto en salud ósea en pacientes que padecen cáncer?
Directrices
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) que elabora directrices sobre el uso de agentes para fortalecer los huesos en personas diagnosticadas con cáncer de próstata recomienda que:
- Las personas con cáncer de próstata metastásico que reciben radio-223 también reciban tratamiento con uno de los agentes para fortalecer los huesos, como denosumab o ácido zoledrónico.
- Las personas con cáncer de próstata que recibirán terapia de privación de andrógenos deben realizarse primero una prueba de densidad ósea antes de iniciar el tratamiento. Para los pacientes cuyo riesgo de fractura es lo suficientemente alto como para requerir tratamiento, deben utilizar denosumab, ácido zoledrónico o alendronato para aumentar la densidad ósea.
- Las personas con cáncer de próstata resistente a la castración con metástasis ósea deben recibir agentes para fortalecer los huesos para disminuir el riesgo de fracturas. En estos pacientes, el denosumab ha demostrado tener mayor eficacia que el ácido zoledrónico.
Los agentes para fortalecer los huesos están asociados con un riesgo bajo de niveles de calcio y un deterioro poco frecuente pero grave del hueso de la mandíbula conocido como osteonecrosis de la mandíbula. Los pacientes que reciben agentes para fortalecer los huesos deben realizarse primero un examen dental, tener una buena higiene bucal, evitar cirugías dentales y controlar los niveles de calcio y de depuración de creatinina durante el tratamiento.
actualizado: 11/12/2021
ANÁLISIS DETALLADO DE LA INVESTIGACIÓN
Antecedentes del estudio
El NCT02043678 fue un estudio clínico anterior que evaluó si la incorporación de radio-223 a abiraterona (un inhibidor de andrógenos) podría mejorar los resultados de los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm). Durante este estudio, los pacientes que recibieron radio-233 combinado con abiraterona fueron aproximadamente cuatro veces más propensos a presentar fracturas en comparación con los pacientes que recibieron solamente abiraterona. Esto dio como resultado un desenmascaramiento anticipado de los resultados del estudio que generó la incorporación obligatoria de los agentes para fortalecer los huesos (BPA) en el estudio PEACE-III, estudio con un diseño similar.
Los investigadores del estudio querían saber
El objetivo de los investigadores era saber si la combinación de enzalutamida (un inhibidor de andrógenos) en combinación con el radio-223 podría mejorar los resultados en los pacientes con CPRCm con metástasis ósea. Dado que el uso de los BPA era obligatorio en este estudio, los investigadores pudieron determinar si estos agentes disminuyeron el riesgo de fracturas asociadas con estos tratamientos.
Poblaciones que se analizaron en este estudio
El estudio incluyó a 267 pacientes con CPRCm recién diagnosticado que se diseminó al menos a dos diferentes áreas del hueso.
Diseño del estudio
Los pacientes fueron aleatorizados a cualquiera de los dos grupos de tratamiento:
- Uso solamente de enzalutamida: recibieron 160 mg de enzalutamida una vez al día
- Enzalutamida más radio-233: recibieron 160 mg diario de enzalutamida más radio-233 vía intravenosa (aproximadamente una vez al mes durante seis meses).
Algunos participantes comenzaron el estudio antes de que los BPA fueran obligatorios para ambos grupos; otros se unieron al estudio después de que tales agentes fueran obligatorios. Los BPA administrados a los pacientes fueron denosumab o ácido zoledrónico.
Resultados del estudio
Los análisis de seguridad recientes del estudio PEACE-III evaluaron los índices de fracturas en cada grupo antes y después de que los BPA fueran obligatorios.
De los 237 participantes incluidos en este análisis provisional:
- La mayoría de los participantes —70 % en el grupo con enzalutamida más radio-223 y 73 % en el grupo solamente con enzalutamida— recibieron un BPA.
- 14 % de los hombres en el grupo con enzalutamida más radio-223 y 22 % de los hombres en el grupo solamente con enzalutamida no recibieron un BPA al momento del registro pero comenzaron a recibirlo durante el protocolo de tratamiento.
- A los 36.7 meses de la mediana de seguimiento en pacientes que no recibieron un BPA y 23.1 meses de la mediana de seguimiento en pacientes que sí recibieron un BPA:
- Un total de 39 pacientes reportaron una fractura.
- de entre ellos, 30 pacientes (20 en el grupo con enzalutamida más radio-223) no recibieron un BPA y 9 (4 en el grupo con enzalutamida más radio-223) recibieron un BPA.
- Un total de 39 pacientes reportaron una fractura.
Al primer año:
- Entre los pacientes que no recibieron un BPA, el riesgo de fractura fue de 37 % para el grupo con enzalutamida más radio-233, en comparación con aproximadamente 16 % en el grupo solamente con enzalutamida.
- Entre los pacientes que sí recibieron un BPA, el riesgo de fractura fue de aproximadamente 3 % para el grupo con enzalutamida más radio-233, en comparación con 4 % en el grupo solamente con enzalutamida.
Esta tendencia continuó durante el siguiente año y medio.
Al primer año y medio:
- Entre los pacientes que no recibieron un BPA, el riesgo de fractura fue de aproximadamente 46 % para el grupo con enzalutamida más radio-233, en comparación con aproximadamente 22 % en el grupo solamente con enzalutamida.
- Entre los pacientes que sí recibieron un BPA, el riesgo de fractura fue de 4 % para el grupo con enzalutamida más radio-233, en comparación con 3 % en el grupo solamente con enzalutamida.
En resumen:
- Los hombres que recibieron enzalutamida más radio-233 sin un BPA corrieron un mayor riesgo de presentar fracturas, seguidos por aquellos que solamente tomaron enzalutamida sin un BPA.
- El riesgo de fractura fue similar entre los hombres que recibieron enzalutamida más radio-233 con un BPA y solamente enzalutamida con un BPA.
- Entre los pacientes del grupo con enzalutamida más radio-233, los hombres que tomaron un BPA fueron 14 veces menos propensos a presentar fracturas que aquellos que no tomaron un BPA.
- Entre los pacientes del grupo solamente con enzalutamida, los hombres que tomaron un BPA fueron casi 5 veces menos propensos a presentar fracturas que aquellos que no tomaron un BPA.
Fortalezas y limitaciones
Fortalezas
- El estudio que está en curso evalúa si la combinación de radio-233 con el inhibidor de andrógenos enzalutamida mejora los resultados en los pacientes con CPRCm con metástasis ósea. Como los BPA fueron obligatorios poco después del inicio del estudio, los investigadores pudieron evaluar si agregarlos a los protocolos de tratamiento representó una disminución del riesgo de fractura.
- Los hombres con CPRCm tienen a su alcance varias opciones de tratamiento y los efectos secundarios asociados con los medicamentos pueden disminuir la calidad de vida y aumentar el riesgo de muerte. Este estudio muestra que un tratamiento complementario con BPA puede conservar o mejorar la calidad de vida.
- Este estudio también muestra que la incorporación de radio-233 con enzalutamida se asoció con un aumento en el riesgo de fractura en comparación con el uso solamente de enzalutamida.
Limitaciones
- El estudio no informó sobre la dosis o la duración de uso de los BPA.
- No se mencionó la edad de los participantes del estudio.
- No se informó la raza u origen étnico de los participantes. La respuesta al tratamiento puede diferir por raza u origen étnico.
Contexto
En muchos casos, los pacientes con cáncer de próstata viven varios años con la enfermedad, de manera que comprender las consecuencias a largo plazo del tratamiento adquiere gran importancia. Es poco común que los hombres con cáncer de próstata sean canalizados al ortopedista para atender su salud ósea, aun cuando el tratamiento contra el cáncer puede causar disminución de la masa ósea y aumentar el riesgo de fracturas que a menudo requieren hospitalización.
Aunque la combinación de hormonoterapia con radioterapia es un tratamiento válido contra el CPRCm, ambos tratamientos afectan a la masa ósea. Si bien este estudio se diseñó para evaluar si la combinación de enzalutamida y radio-233 mejora los resultados en pacientes con CPRCm con metástasis ósea en comparación con el uso solamente de enzalutamida, la exigencia de incorporar los BPA a ambos grupos de tratamiento abrió la oportunidad para determinar si la incorporación de estos agentes disminuiría el riesgo de fractura. No está claro si el uso obligatorio de los BPA podría disminuir el riesgo de fracturas en los pacientes que participan en el estudio PEACE-III. Sin embargo, estos resultados confirman que la incorporación de un BPA a la pauta de tratamiento disminuye significativamente el riesgo de fractura. Esto representaría una mejora en la calidad de vida de los pacientes y, más importante, reduciría la mortalidad.
Conclusiones
En la actualidad, no se recomienda el uso de radio-233 fuera de los estudios clínicos en combinación con enzalutamida (o con otras terapias de privación de andrógenos como abiraterona). Si usted participa en un estudio clínico que utiliza enzalutamida o una terapia de privación de andrógenos o se le recetó radio-233, consulte con su médico sobre los beneficios del uso de agentes para fortalecer los huesos con el fin de disminuir el riesgo de fracturas.