Estudio: ¿Qué factores influyen en recibir una atención más agresiva en la etapa final de la vida para el cáncer de ovario?

Relevancia: Alta

Validez científica: Alta

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RESUMEN SOBRE EL ESTUDIO
¿De qué se trata el estudio?

Los investigadores querían entender por qué algunas personas con cáncer de ovario metastásico siguen recibiendo un tratamiento médico agresivo aun después de que el tratamiento anterior deja de tener efecto. Los investigadores analizaron los datos recopilados entre 2000 y 2016 para ver cómo las diferencias entre los médicos —como la especialidad, cantidad de pacientes atendidos y región geográfica— pueden afectar las decisiones sobre el tratamiento en la etapa final de la vida. Los médicos influyen en la decisión de las pacientes de recibir quimioterapia durante las dos últimas semanas de vida o ser canalizadas para recibir cuidados paliativos terminales. Sin embargo, las diferencias en la especialidad del médico, volumen de pacientes y región no explican la mayoría de estos efectos.

¿Por qué es importante este estudio?

La comunidad médica comprende cada vez mejor la importancia de escuchar a los y las pacientes con cáncer y concentrarse en su calidad de vida en todos los pasos del tratamiento. Esto es especialmente cierto en la etapa final cuando las personas con cáncer ya no responden al tratamiento y sus órganos dejan de funcionar. Mientras que antes los médicos solían administrar tratamientos agresivos cuando una persona se acercaba al final de la vida, la Sociedad estadounidense de oncología clínica —la sociedad profesional de proveedores de servicios oncológicos más grande— y el Foro nacional de calidad —una organización comprometida a ayudar a lograr una atención mejor y a precio accesible en EE. UU.— en la actualidad no recomiendan los tratamientos intensivos o invasivos en la etapa final de la vida de una persona. Por el contrario, las directrices están a favor de que los y las pacientes reciban cuidados paliativos terminales para cubrir sus necesidades y respetar sus prioridades, así como las de sus seres queridos. Sin embargo, a muchas personas con cáncer de ovario incurable, en vez de ofrecerles los cuidados paliativos terminales, se les sigue dando quimioterapia, se les somete a pruebas invasivas y se les interna en cuidados intensivos donde pasan sus últimos días de vida. Este estudio se llevó a cabo para entender las razones por las que esto sucede.

¿Cuál es el tratamiento para el cáncer de ovario en etapa terminal?

Cuando se dice que una persona tiene cáncer de ovario terminal quiere decir que tiene un cáncer que no se puede curar. Por lo general, los cuidados paliativos, también conocidos como cuidados de alivio, sirven para ayudar a calmar los síntomas del cáncer terminal.

El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de la persona y disminuir su sufrimiento. Además, estos cuidados ayudan a que la persona sobrelleve el dolor, fatiga, falta de aire, falta de apetito, náuseas, estreñimiento y problemas para dormir, y también le ayudan a enfrentar los síntomas mentales y emocionales como angustia, depresión y ansiedad. Los cuidados paliativos se pueden dar en cualquier punto durante la enfermedad, mientras que los cuidados terminales sólo se dan en la etapa final de la vida.

Los cuidados paliativos pueden incluir:

• ayuda con medicamentos
• apoyo emocional o espiritual
• técnicas de relajación y
• apoyo para cuidadores y familiares.

Los cuidados terminales también pueden ser una opción para las personas con cáncer de ovario en etapa terminal. El único objetivo de este tipo de cuidados es darle a la persona alivio y una buena calidad de vida. Los cuidados terminales se pueden brindar en una clínica, un hospital o en un centro de atención médica a largo plazo o en el domicilio de la persona.

Información sobre el estudio
Este estudio analizó los reclamos de Medicare de 6,288 mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer de ovario entre 2000 y 2015 quienes murieron entre 2000 y 2016.

Los autores del estudio agruparon la atención agresiva en la etapa final de la vida en tres categorías generales: cuidados terminales, tratamiento en la etapa final de la vida y atención hospitalaria en la etapa final de la vida. Analizaron factores como:

• no recibir cuidados terminales
• ingreso tardío a los cuidados terminales (los últimos tres días antes de la muerte).
• haber acudido más de una vez a la sala de emergencias
• haber estado hospitalizado/a más de una vez
• haber estado internado/a en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
• ingresar al hospital para recibir cuidados terminales (morir en el hospital)
• recibir quimioterapia durante los dos últimas semanas de vida
• recibir atención para extender el tiempo de vida de la persona, incluyendo el uso de tubos de alimentación, respiradores o resucitación (reanimación cardiopulmonar, RCP)
• someterse a procedimientos invasivos, incluyendo cirugía con anestesia, la colocación de una línea central o arterial (tubo de plástico (catéter) corto y blando que se coloca directamente en una arteria), endoscopia (procedimiento que permite al médico ver el interior del cuerpo de una persona), radiología intervencionista (técnica que utiliza imágenes para realizar procedimientos poco invasivos) o examen pélvico con muestras de tejido

Para fines del estudio, los investigadores se centraron en el médico que atendió a la paciente con mayor frecuencia durante el tratamiento contra el cáncer. El equipo de investigación agrupó a los médicos de acuerdo con las siguientes características:

• especialidad (ginecología-oncología, ginecología, oncología u otra)
• cantidad de pacientes por año con cáncer de ovario atendidas por el médico (menos de 3, de 3 a 5, de 5 a 10, 10 o más).
• región geográfica de los Estados Unidos

Los investigadores también reunieron datos sobre pacientes y médicos, como la raza, estado civil, nivel de pobreza del área geográfica de práctica del médico y la residencia urbana o rural de las pacientes, edad de la muerte, años entre el diagnóstico y la muerte, etapa del diagnóstico y predicción de la esperanza de vida con base en otras enfermedades. Solamente se incluyeron a los médicos que atendieron al menos a dos pacientes. En promedio, los médicos atendieron a 4 pacientes.

En este estudio, la etapa final de la vida se define como las últimas dos semanas de vida de la persona.

Resultados del estudio

Los investigadores querían entender en qué medida el tratamiento agresivo en la etapa final de la vida en las personas con cáncer de ovario avanzado era sugerido por el médico tratante. Analizaron factores como los cuidados terminales, quimioterapia, así como otros tratamientos y hospitalización en la etapa final de la vida.

Aproximadamente la mitad de las personas con cáncer de ovario avanzado (51 %) recibieron un tipo de atención agresiva en la etapa final de la vida.  Los tipos más comunes de tratamientos agresivos:

• 29 % no se prestaban en clínicas de cuidados paliativos terminales
• 19 % requerían la estancia en la unidad de cuidados intensivos
• 21 % se recibieron como un procedimiento invasivo

Los médicos y sus características relacionadas como la cantidad de pacientes en la práctica, especialidad y región, no explicaron todas las variantes de tratamientos agresivos para las pacientes y otros factores desconocidos influyeron en la mayoría de estas variantes. Sin embargo, los médicos tenían un pequeño pero importante efecto en las decisiones en la etapa final de la vida de pacientes con cáncer de ovario.

La especialidad del médico tuvo un impacto en la atención en la etapa final de la vida.

• Las personas que recibieron una atención más agresiva (se quedaron en la UCI, no ingresaron para recibir cuidados terminales o se sometieron a procedimientos para extender la vida o procedimientos invasivos) por lo general, fueron atendidas por médicos que no eran ginecólogos especialistas en oncología (rama de la medicina que se especializa en el diagnóstico y tratamiento del cáncer), ni en obstetricia y ginecología u oncología médica.
• Las personas que fueron atendidas por un ginecólogo especialista en oncología u oncólogo en la etapa final de la vida tenían:
  • menos probabilidad de tener procedimientos invasivos
  • menos probabilidad de tener procedimientos para extender la vida
  • más probabilidad de ingresar para recibir cuidados terminales
    • Las personas que fueron atendidas por un ginecólogo especialista en oncología tenían más probabilidades de ingresar para recibir cuidados terminales.

El tamaño de la práctica del médico afectó la atención en la etapa final de la vida.

• Las pacientes de médicos con más años de práctica médica tenían más probabilidades de ingresar para recibir cuidados terminales pero también tenían más probabilidades de tener procedimientos invasivos o procedimientos para extender la vida.

El uso de quimioterapia durante la atención en la etapa final de la vida dependió del médico.
La quimioterapia durante las dos últimas semanas de vida de la paciente fue un tratamiento poco común. Los autores indicaron que “la quimioterapia en la etapa final de la vida se considera un tratamiento de baja calidad porque disminuye el nivel de calidad de vida sin mejorar la supervivencia y puede aumentar el riesgo de necesitar otros tratamientos agresivos como el uso de respiradores o morir en la UCI”.

En este estudio se encontró que en general, el uso de tratamientos agresivos en la etapa final de la vida en pacientes con cáncer de ovario varía dependiendo del médico, pero no se pudieron explicar la mayoría de las diferencias.  Es necesario realizar más investigaciones para identificar patrones entre las pacientes y médicos para entender las razones por las que se toman estas decisiones. Los autores del estudio recomendaron que los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención en los últimos días de vida de las pacientes deben incluir a los médicos con el objetivo de brindar una atención que sea en el mejor interés de las pacientes.

¿De qué forma pueden ayudar la familia y los cuidadores?
La familia y los cuidadores pueden llevar a cabo acciones para ayudar a que la persona con cáncer de ovario en etapa terminal esté más cómoda, incluyendo:

• usar un colchón antillagas tipo cascarón de huevo o cojines de hule espuma en las sillas
• ayudar a la persona a cambiar de posición constantemente
• cambiar las sábanas cuando sea necesario
• mantener abrigada a la persona con las sábanas
• usar una paja para que la persona tome líquidos si todavía puede tragar
• usar una crema humectante para aliviar e hidratar la piel seca
• hidratar la boca y labios resecos utilizando palillos con algodón con bálsamo para labios
• masajear el cuerpo de la persona con cuidado si esto resulta confortante para ésta

El sólo hecho de estar presente puede ser suficiente ayuda, por ejemplo, sentarse junto a la persona. Cuando le hable a la persona, hágalo de forma clara y con un tono de voz calmado. Recordarle a la persona de la hora, lugar y personas presentes le puede servir para estar menos confundida y desorientada. También puede ayudar que le diga a la persona frases de apoyo y de tranquilidad sin que la persona tenga que dar una respuesta de vuelta. Recuérdele a la persona que está ahí para apoyarla, que la ama y que nunca la dejará sola. También puede ser reconfortante para la persona que la toque con suavidad o que la tome de las manos. Si la paciente está recibiendo cuidados terminales, los cuidadores con frecuencia ayudan a realizar estas acciones, lo que representa un recurso invaluable.

Contexto

Este estudio es el primero en analizar los factores de los médicos en la atención agresiva en la etapa final de la vida de pacientes con cáncer de ovario. Este estudio se basa en investigaciones anteriores que encontraron que:

• las personas con cáncer de ovario tienen más probabilidades de decidirse por la opción de cuidados terminales si así se los recomienda el equipo de atención médica.
• los factores relacionados con los médicos, sin considerar las creencias de las pacientes, influyeron enormemente en el tratamiento en la etapa final de la vida para personas con otros tipos de cáncer.

Puede ser difícil tomar la decisión de detener el tratamiento agresivo contra el cáncer y cambiar a la opción de manejo de síntomas y medidas de alivio. Algunos médicos que tratan a personas con cáncer de ovario, por ejemplo, han atendido a pacientes que mejoran después de vivir momentos difíciles —una experiencia que puede aumentar las esperanzas en los médicos. De igual forma, se fomenta que las pacientes y las familias sigan teniendo esperanzas. Por otro lado, las personas que reciben tratamientos agresivos en la última etapa de su vida por lo general tienen una mala calidad de vida y es poco común que vivan más tiempo. De igual forma, los familiares viven momentos difíciles y no se sienten tan a gusto con la experiencia. El estudio mostró que los médicos especialistas (oncólogos especializados en ginecología y en oncología médica) apoyan con más frecuencia los tratamientos menos agresivos en la etapa final de la vida.

Conclusiones

Muchas personas con cáncer de ovario reciben tratamientos agresivos en los últimos días de su vida aun cuando las directrices nacionales no los recomiendan y cuando pueden tener un efecto negativo en las pacientes y sus familiares. Los médicos juegan un papel importante en determinar quiénes reciben estos tratamientos, pero los resultados del estudio no explican la variabilidad por área geográfica, volumen de pacientes o especialidad.

¿Qué significa esto para mí?

Las personas con cáncer deben recibir información realista sobre las limitaciones del tratamiento adicional para que puedan tomar decisiones informadas sobre la atención en la etapa final de la vida que quieren recibir. Es importante que exprese sus deseos con anticipación a sus seres queridos y al equipo de atención médica. Hablar con su médico o con el equipo de atención médica sobre las metas de los cuidados médicos puede ser muy útil, pues permite ayudarle a hablar sobre las cuestiones que son importantes para usted y así su médico sepa el momento para hacerle recomendaciones sobre el tratamiento.

Una voluntad anticipada de atención médica es un documento legal en el que usted expresa sus deseos relacionados con la atención médica: qué tipo de pruebas y procedimientos quisiera que se le hicieran o no considerando diferentes situaciones que amenacen su vida. Usted puede elaborar este documento con la ayuda del personal de trabajo social del hospital o de un abogado especializado en derecho familiar. Hay muchas organizaciones que también ofrecen este servicio. Puede compartir el documento de voluntad anticipada con sus médicos y seres queridos. Consulte el bloque de recursos que se presenta a continuación.

Bibliografía

Mullins MA, Uppal S, Ruterbusch JJ y cols., Physician Influence on Variation in Receipt of Aggressive End-of-Life Care Among Women Dying of Ovarian Cancer. JCO Oncology Practice; 2021; 18:3.

Corn BW, Feldman DB, Hull JG y cols., Dispositional hope as a potential outcome parameter among patients with advanced malignancy: An analysis of the ENABLE database. Cancer; 2021; 128:2.

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