Actualización: Estrategias para tratar el dolor asociado con el cáncer de páncreas

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RESUMEN SOBRE EL ESTUDIO

¿De qué se trata el estudio?

En este estudio se analizaron las estrategias para tratar el dolor en personas con cáncer de páncreas.

¿Por qué es importante esta publicación?

Aunque el cáncer de páncreas es relativamente poco frecuente, es la tercera causa (y se proyecta que para 2030 sea la segunda causa) de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Esto se debe a que la enfermedad se detecta cuando ya está en una etapa muy avanzada. Cuando la enfermedad se detecta en una etapa avanzada, la prioridad de los médicos es tratar los síntomas y retrasar su diseminación, más que curarla.

Muchas personas con cáncer de páncreas presentan dolor relacionado con la enfermedad que disminuye su nivel de calidad de vida y de supervivencia. Los autores del estudio citaron una encuesta realizada por la Red de Acción contra el Cáncer de Páncreas (Pancreatic Cancer Action Network) en la que se determinó que 93 % de los y las pacientes presentan dolor relacionado con el diagnóstico que recibieron y 83 % reportaron niveles moderados a graves de dolor. La presencia de dolor se traduce en malos resultados de supervivencia porque los pacientes que sufren de dolor tienden a comer menos, dormir menos, se ven más limitados en sus habilidades para trabajar y socializar y son menos tolerantes a la quimioterapia.

Uno de los síntomas más frecuentes del cáncer de páncreas es el dolor en la parte media del abdomen o el dolor en la espalda. A diferencia del dolor que se presenta en otros tipos de cáncer, el dolor asociado con el cáncer de páncreas por lo general persiste a niveles graves aun cuando la enfermedad tenga una respuesta positiva al tratamiento. Si bien tratar este dolor es importante para el bienestar y calidad de vida de las personas con cáncer de páncreas, son pocos los estudios que se han dedicado a investigar estrategias eficaces para disminuir el dolor asociado con esta enfermedad.

Las causas del dolor asociado con el cáncer de páncreas son complejas, lo que hace difícil desarrollar estrategias para tratar el dolor. En esta revisión de la literatura se analizaron diferentes estrategias para tratar el dolor en pacientes con cáncer de páncreas para comprender mejor los resultados favorables de cada enfoque para disminuir el dolor.

¿Cuáles son las causas del dolor asociado con el cáncer de páncreas?

• Pinzamiento de los nervios: algunos tumores causan dolor al presionar los nervios cerca del páncreas. 
• Lesiones nerviosas: los tumores pueden invadir los nervios alrededor del páncreas. Aproximadamente 70 % de los pacientes con cánceres de páncreas presentan complicaciones nerviosas. El cáncer que llega a los nervios puede causar inflamación y dolor porque afecta físicamente la función nerviosa.
• Bloqueo del conducto pancreático: los tumores pueden bloquear el conducto pancreático principal, que se encarga de transportar las enzimas digestivas del páncreas al intestino delgado. Esto genera una disminución de las enzimas pancreáticas, que puede afectar la digestión de los alimentos y causar presión en el páncreas.

Estrategias para tratar el dolor

Tratamientos dirigidos a los tumores

• Quimioterapia: cuando el cáncer de páncreas está avanzado y la cirugía para extirparlo ya no es una opción, la quimioterapia puede ayudar a aliviar el dolor causado por el cáncer al reducir el tamaño del tumor. La combinación de medicamentos para quimioterapia puede ayudar a conservar la calidad de vida, aumentar la supervivencia y reducir el dolor en las personas con cáncer de páncreas.
• Radioterapia: la radioterapia puede ayudar a que las personas con cáncer de páncreas avanzado no sientan tanto dolor. Las sesiones de radioterapia pueden durar unos cuantos minutos o hasta media hora. Por lo general, las sesiones de radioterapia se realizan 5 días a la semana durante 2 a 5 semanas. En algunos estudios, más del 60 % de las personas informaron una disminución del dolor después de la radioterapia y aproximadamente la mitad reportaron ya no haber presentado dolor.
  • La radioterapia corporal estereotáctica es una nueva forma de radioterapia para administrar de forma más precisa dosis altas a áreas más específicas del cuerpo. Por lo general, estas sesiones de radiación duran de 15 a 60 minutos y se realizan de 1 a 5 veces en un lapso de dos semanas; las sesiones de este tratamiento son más cortas que las sesiones de la radioterapia convencional. En una investigación reciente con pacientes con cáncer de páncreas, 80 % tuvieron menos dolor después de someterse a este tipo de tratamiento y 54 % reportaron que no volvieron a presentar dolor.

Acetaminofeno y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Para muchas personas, estos medicamentos de venta libre son la primera opción para tratar el dolor causado por el cáncer. Sin embargo, no se recomienda tomar estos medicamentos para tratar el dolor grave y crónico. El consumo prolongado y en dosis altas se asocia con gastritis, úlceras y daño del hígado y los riñones. Además, consumir estos medicamentos al mismo tiempo que se recibe quimioterapia puede aumentar la probabilidad de efectos secundarios graves.

Opiáceos
A la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas se les recetan opiáceos para tratar el dolor. Este tipo de medicamentos incluyen morfina, codeína, oxicodona y fentanilo, entre otros. Los opiáceos activan las partes del sistema nervioso que regulan el dolor, estado de ánimo, estrés, las funciones gastrointestinales y la respiración. También causan la liberación de neurotransmisores en el cerebro que producen la sensación de placer y de sentimientos de euforia.

Si bien funcionan para aliviar el dolor, los opiáceos pueden causar varios efectos secundarios y son potencialmente adictivos. Los efectos secundarios más frecuentes por consumo de opiáceos incluyen somnolencia excesiva, comezón, hinchazón, náuseas y estreñimiento. Entre los efectos secundarios más graves se encuentran los problemas respiratorios, confusión y riesgo de sobredosis. Está comprobado que cuando los opiáceos se administran con precaución y en la dosis correcta disminuyen el dolor en pacientes con cáncer de páncreas, mejorando su función física, apetito, calidad de vida y la supervivencia en general.

Un estudio retrospectivo demostró que las personas con cáncer de páncreas avanzado a las que se les recetó un suministro de opiáceos para 60 días sobrevivieron dos meses más en promedio que los pacientes a quienes no se les recetaron opiáceos, lo que indica que un tratamiento adecuado del dolor puede ser benéfico tanto para la calidad como para la cantidad del tiempo de vida.

Procedimientos para aliviar el dolor

• Neurólisis del plexo celíaco (NPC): en este procedimiento ambulatorio, también conocido como NPC, se alivia el dolor al destruir el plexo celíaco (plexo solar), un conjunto de nervios situado detrás del páncreas que con muchas veces transmite el dolor. Para realizar este procedimiento, el médico inyecta alcohol (etanol o fenol) en el plexo celíaco, lo que destruye los nervios. La NPC se suele realizar en pacientes con cáncer avanzado cuyo dolor no ha tenido una buena respuesta a los medicamentos. Este procedimiento puede disminuir el dolor abdominal durante 3 o 4 meses. Sin embargo, el dolor puede reaparecer si la enfermedad avanza hacia zonas conectadas a otros nervios abdominales. La NPC suele disminuir la dependencia de los opiáceos para aliviar el dolor.
• Esplacnicectomía toracoscópica: este procedimiento mínimamente invasivo, conocido como ET, corta las ramas nerviosas conectadas al páncreas para aliviar el dolor. El alivio del dolor puede durar varias semanas y puede reducir el consumo de opiáceos.

Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas
Cuando las células cancerosas bloquean el conducto pancreático principal, las enzimas digestivas que vienen del páncreas no pueden entrar al intestino delgado. Los niveles bajos de enzimas digestivas impiden que los alimentos se digieran completamente y provocan dolor abdominal y desnutrición. La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la calidad de vida y la nutrición de las personas con cáncer de páncreas. Sin embargo, un estudio de 2021 reveló que los beneficiarios de Medicare pagaban un promedio de 1,000 dólares por un suministro de 30 días de los medicamentos para TREP. Los autores informan que este costo prohibitivamente alto, además del costo de los tratamientos y la atención del cáncer, podría ser una de las razones por las cuales los proveedores de atención médica no recetan esta terapia de apoyo a las personas con cáncer de páncreas. Por fortuna, algunos de estos medicamentos se han convertido recientemente en genéricos, lo que ofrece una opción mucho más accesible para los pacientes.

Bombas analgésicas implantadas
Las bombas analgésicas son pequeños contenedores de analgésicos que pueden implantarse bajo la piel. Estos dispositivos dosifican y administran automáticamente analgésicos (generalmente opiáceos) en el espacio que rodea la médula espinal. Los opiáceos administrados de este modo reducen el dolor utilizando dosis más bajas que los medicamentos tomados por vía oral, lo que produce menos efectos secundarios. Los riesgos de este procedimiento incluyen hemorragias, infecciones y, en raras ocasiones, fugas de líquido cefalorraquídeo. Un estudio observacional demostró que las bombas analgésicas implantadas reducían los niveles de dolor entre 50 % y 75 % en pacientes con cáncer de páncreas y que niveles similares de disminución del dolor se mantenían hasta tres meses.

Terapias integrativas

• Acupuntura: en esta antigua práctica de la medicina tradicional china, una persona profesional experta coloca agujas extremadamente finas bajo la piel y las mueve suavemente con la mano o con impulsos eléctricos. Algunos estudios reportan que la acupuntura reduce el dolor visceral en un 30 a 50 %, con un alivio de dolor que comienza 24 horas después del procedimiento y dura de varias horas a varios días. Un estudio controlado y aleatorizado reciente descubrió que la acupuntura diaria durante 3 días redujo la intensidad del dolor en un 40 % en personas con cáncer de páncreas, en comparación con personas que recibieron un procedimiento de acupuntura falsa.
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET): en esta estrategia no invasiva y de bajo riesgo, un profesional de la salud coloca electrodos sobre la piel en las zonas con dolor. Los impulsos eléctricos de bajo voltaje que viajan a través de los electrodos estimulan las células nerviosas. Aunque los científicos no están seguros de cómo funciona, esta estimulación disminuye el dolor bloqueando las señales de dolor, cambiando la percepción del dolor por parte del paciente o estimulando la liberación de endorfinas, la sustancia química analgésica del organismo. Los estudios demuestran que la ENET puede reducir el dolor en un 20 a 50 % a los 30 minutos de la estimulación, y los efectos pueden durar de una a varias horas después del procedimiento. La ENET no se recomienda para mujeres embarazadas ni para personas con marcapasos.
• Marihuana y cannabinoides sintéticos: históricamente, las personas han consumido marihuana por sus diversos efectos mentales y físicos, incluido el alivio del dolor. Aunque los estudios han demostrado que tanto el consumo como la inhalación de cannabis pueden reducir el dolor crónico asociado a lesiones nerviosas y artritis y al cáncer en general, hay pocos datos a favor de que disminuye el dolor en pacientes con cáncer de páncreas. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó dos cannabinoides sintéticos para tratar las náuseas y el vómito relacionados con la quimioterapia, pero no han sido eficaces para tratar el dolor. Es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados para comprender cómo el cannabis afecta al dolor en las personas con cáncer. Entre los efectos secundarios de la marihuana se encuentran la disminución del control motriz, la desorientación, la ansiedad y, si se fuma, las consecuencias para la salud relacionadas con la inhalación de humo.

¿Qué significa esto para mí?

Si se le diagnosticó cáncer de páncreas avanzado y experimenta dolor prolongado, podría beneficiarse de una o más estrategias analgésicas comentadas en esta publicación. Aliviar el dolor debe ser una prioridad de su médico, dado que un tratamiento adecuado del dolor está relacionado con una mejor calidad de vida, una mejor respuesta al tratamiento contra el cáncer y una supervivencia prolongada. Es posible que se le canalice a un especialista en dolor o en cuidados paliativos que pueda ayudarle a decidir qué enfoque sería el más adecuado para usted.

Bibliografía

Coveler AL, Mizrahi J, Eastman B, y cols. Pancreas cancer-associated pain management. The Oncologist 2021; 26: Edición número 6. Publicado en línea el 12 de mayo de 2021.

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